Narconon: Program protidrogového vzdělávání pro studenty středních škol, Nerandomizovaný kontrolovaný test prevence

SHRNUTÍ

Úvod

Ačkoli každoroční srovnávací studie Monitoring the Future (MTF) za posledních pár sledovaných let zjistila v užívání drog drobné poklesy, zůstává odhadovaný počet 13 milionů mladých lidí ve věku 12 až 17 let v USA užívajících alkohol, tabák a drogy stále vysokým číslem, zejména když jej srovnáme s klesajícím trendem, jehož jsme byli svědky v průběhu 80. let a který skončil rokem 1992.

Mezi problémové oblasti patří například odhadovaných 22,5 miliard USD, které v roce 1999 z celkové částky 116,2 miliard USD za alkohol utratili mladiství konzumenti; alarmující 212% nárůst počtu dvanácti- až sedmnáctiletých mladistvých, kteří zneužívají léky na předpis (toto číslo vychází ze studie mezi lety 1992 až 2003 a od té doby ještě narostlo); a počet mladistvých, kteří začali užívat léky proti bolesti, tento počet se v roce 2001 odhadoval na 1 124 000 osob a předčil jej pouze počet prvouživatelů marihuany – 1 741 000.

Kontrolované léky na předpis (včetně OxyContinu, Valia a Ritalinu) byly v době této studie čtvrtou nejzneužívanější látkou v Americe, předčily je pouze marihuana, alkohol a tabák.

Selhání snah o prevenci bývá nákladné. V roce 2005 byla životní prevalence užití jakékoli drogy v 8., 10. a 12. roce školní docházky na 21 %, 38 % a 50 %. Ačkoli bychom mohli argumentovat, že ne všichni studenti, kteří vyzkouší drogy, se dostanou do problémů, zůstává faktem, že v roce 2002 se odhad nákladů za ztracenou produktivitu, zdravotní péči, trestní soudnictví a sociální podporu související se zneužíváním alkoholu a se závislostí vyšplhaly na 180,9 miliard USD. U mnoha mladých lidí je zneužívání omamných látek předzvěstí studijních problémů, jakými jsou nižší známky, více záškoláctví, nižší očekávání a rozhodnutí školu opustit. Ve skutečnosti platí, že čím více student kouří cigarety či marihuanu nebo užívá alkohol, kokain či další drogy, tím pravděpodobnější je, že bude mít ve škole špatné výsledky, že ze školy předčasně odejde nebo že nebude pokračovat na vyšší úroveň vzdělávání.

V souladu s cíli a programem plánu veřejného zdraví Úřadu pro národní politiku kontroly drog (Office of National Drug Control Policy – ONDCP) a ministerstva školství je konečným cílem programu Narconon prevence a odstranění zneužívání drog ve společnosti. Výzkum ukázal, že prevence či oddálení prvního užití alkoholu či jiných drog v období rané adolescence může omezit zneužívání omamných látek a jiné rizikové chování později v průběhu dospívání či dospělosti, nebo jim předejít. Stále však probíhá živá diskuze o tom, jakou politiku a strategie k dosažení tohoto cíle použít. V uplynulých více než 40 letech dodávali specialisté Narcononu na drogovou prevenci semináře s cílem podpořit stávající snahy o prevenci dalším rozvedením materiálů, jimž se věnují školní osnovy. V roce 2004 vyvinul Narconon International osmimodulový protidrogový vzdělávací program pro mladé lidi středoškolského věku založený na výzkumu a spisech L. Rona Hubbarda tak, jak byly začleněny do sekulárních metodologií drogové rehabilitace Narcononu. Tvůrci programu vzali zpětnou vazbu od studentů a dotazníky prováděné v rámci standardní praxe kontroly kvality již od počátku programu a analyzovali je z hlediska prověřených postupů a preventivních teorií a vytvořili samostatný, univerzální (vhodný pro každý věk mladistvých) protidrogový vzdělávací program pro mladistvé ze středních škol, který se zaměřuje na klíčové problémové oblasti.

Osmimodulový protidrogový vzdělávací program pro mladistvé středoškolského věku obsahuje jedinečnou kombinaci preventivních strategií a zaměřuje se na tabák, alkohol, marihuanu a běžné „tvrdé drogy“. Zdravotní motivace, sociální dovednosti, rozpoznávání sociálních vlivů a vzdělávací aktivity oslovují mnoho rizikových a ochranných faktorů, které v etiologii drogové závislosti a zneužívání omamných látek hrají roli. Cílem této studie je zhodnotit schopnost programu změnit chování, postoje a vědomosti ohledně užívání drog mezi mládeží a zhodnotit součásti vzdělávacího programu Narconon oproti preventivní teorii.

METODOLOGIE

Popis vzorku

Personál Narcononu se domluvil na spolupráci se 14 školami ze dvou států. Školy byly rozřazeny buď do vzdělávací, nebo do kontrolní skupiny, a to na základě podobné velikosti škol, velikosti komunit, v nichž působí, a podle obecné etnicity. Školy souhlasily, že splní tři testovací stádia: Počáteční, další zhruba o měsíc později a dosledování o šest měsíců později. Celý protidrogový vzdělávací program Narcononu proběhl buď po dokončení počátečního průzkumu (ve vzdělávací skupině), nebo po dokončení závěrečného šestiměsíčního průzkumu (kontrolní skupina). Přesnost dodání vzdělávacího programu ověřila zpráva facilitátora.

Po získání souhlasu rodičů bylo v kontrolní skupině 236 studentů a v pokusné skupině 244 studentů v Oklahomě, a 295 studentů v kontrolní skupině a 220 studentů v pokusné skupině ve státě Hawaii. Studenti byli poučeni o dobrovolnosti účasti a důvěrnosti údajů. Po počátečním průzkumu se kvůli problémům s časovým plánem ze studie stáhla jedna škola s 26 účastníky. Zastoupení pohlaví ani potenciálně zajímavých etnik či rizikových skupin nebylo nijak zohledněno.

Studijní protokol a formuláře souhlasu byly přezkoumány a schváleny Copernicus Group IRB (Protokol HI001). Pracovníci certifikovaní v ochraně lidských účastníků průzkumu přidělili každému studentovi jedinečné identifikační číslo vycházející z rozpisu jednotlivých tříd. Z důvodu zachování důvěrnosti označili studenti své odpovědi na standardních zaškrtávacích odpovědních formulářích označených pouze nálepkou s jejich jedinečným identifikačním číslem. Díky rozpisům a identifikačnímu kódu dostali studenti v každém stádiu průzkumu stejné identifikační číslo, což umožnilo srovnat odpovědi, jaké uvedli v dotaznících v jednotlivých stádiích – výběrová strategie, která poskytla potřebnou statistickou sílu k identifikaci rozdílů testovaných proměnných v rámci běžné třídy, v níž většina studentů drogy neužívá. Každý student vložil svůj formulář s vyplněnými odpověďmi do bezpečnostní obálky, zalepil ji a předal pracovníkovi provádějícímu průzkum, který vše následně odeslal vedoucímu studie. Ten data dále zadal, zpracoval a provedl statistickou analýzu.

Intervence protidrogového vzdělávání

Nastavení studie vyžadovalo, aby každá škola v pokusné skupině prošla celým protidrogovým vzdělávacím programem. Profesionálně proškolení facilitátoři se řídili kodifikovaným návodem k dodávání a vyplňovali denní zprávy o postupu. Kodifikované materiály protidrogového vzdělávacího programu Narcononu facilitátorům pomohly program dodávat v souladu s danými standardy a udržet správnost a jednotnost programu.

Měření výsledků

Primárním měřením výsledků bylo „užití omamné látky v posledních 30 dnech“ využívající dotazník Měření výstupů od účastníků v dobrovolných programech od Center for Substance Abuse Prevention (CSAP), které jej vytvořilo pro hodnocení výstupů v CSAP financovaných programech prevence zneužívání omamných látek a doporučuje pro hodnocení před testem a po testu. (Formulář OMB č. 0930-0208 expirační datum 12/31/2005). Otázky byly zacíleny na četnost užívání dvaceti dvou zneužívaných drog a zahrnovaly dvanáct otázek z průzkumu Monitoring the Future (Monitoring budoucnosti).

Druhotné výstupy hodnocené nástrojem CSAP zahrnovaly vnímání rizika, postoje a rozhodnutí ohledně užívání drog a obsahovaly pět otázek z průzkumu Monitoring the Future, které se dotazují na vnímání škodlivosti užívání omamných látek, a čtyři otázky z Průzkumu rizikových a ochranných faktorů z hlediska studenta, které zjišťují postoje k užívání drog. Krom toho, že ukazují posuny v chování a názorech jednotlivců, umožňují tyto otázky také srovnání se státní a národní normou.

Tvůrci programu navíc doporučili k CSAP průzkumu připojit dalších 25 otázek, jejichž cílem bylo zhodnotit, zda každý účastník programu konceptům drogového vzdělávání předávaného programem Narcononu správně rozumí, do jaké míry je uchová v hlavě v jednotlivých kontrolních stádiích a jestli studenti klíčové koncepty programu umí či neumí prakticky využít. Otázky autorů programu byly postaveny tak, aby zkoumaly jednak efekty proximálního vývoje včetně schopnosti programu vzdělávat – testovaly schopnost vybavit si údaje z programových materiálů – a jednak schopnost studenta aplikovat dovednosti, které program učí, například vlastní hodnocení schopnosti komunikovat své názory na užívání omamných látek, schopnosti rozpoznat tlaky na užívání omamných látek a bránit se jim a schopnosti se rozhodovat.

Statistická analýza

Nerandomizovaný charakter – kdy nelze předpokládat, že skupiny přiřazené do pokusných a do kontrolních skupin budou rovnocenné – si žádá konzervativní analýzu. Z tohoto důvodu studie použila Analýzu kovariance (ANCOVA) skóre změn oproti počátečnímu průzkumu, kontrolovala počáteční užívání drog a také změny ve školní populaci jako kovariáty.

VÝSLEDKY

Hodnocení dílčích součástí vzdělávacího programu Narcononu

Tabulka 1 ukazuje osm učebních jednotek programu v kontextu klíčových konceptů využívaných mnoha programy drogové prevence. Tento interaktivní vzdělávací program poskytuje vědecky založené informace z oblastí tak různorodých, jako je toxikologie, forenzní vědy, výživa, marketing, farmakologie a mnoha dalších. Materiály k programu obsahují audiovizuální podporu a jasné učební plány, které se musí dodávat ve své úplnosti. Součástí materiálů jsou i nástroje kontroly kvality, jako jsou anonymní studentské dotazníky pro každou hodinu či deník facilitátora, do nějž zaznamenává jakékoli problémy a/nebo otázky při hodině.

Přípravné školení facilitátorů zdůrazňuje důležitost efektivní komunikace a vytvoření prostředí, v němž mohou studenti klást otázky, hovořit o osobních situacích a aktivně se zapojovat.

Výsledky protidrogového vzdělávacího programu Narcononu v porovnání se školami, které ještě vzdělávacím programem neprošly

Jak ukazuje Tabulka 4, studenti, kteří se zúčastnili protidrogového vzdělávacího programu, se na rozdíl od studentů v kontrolní skupině posunuli k nižšímu užívání drog, a to u téměř všech typů drog. Vzhledem k podobnostem chování skupin v oblasti užívání drog, jak bylo změřeno při počátečním průzkumu, ukazuje již jen tento vzorec na spolehlivost posunů vytvořených protidrogovým vzdělávacím programem.

Počet omezení užívání drog dosahuje statistické významnosti. Charakteristiky konkrétních testů ukazují na účinnost programu. Sekce užívání alkoholu, tabáku a marihuany v posledních 30 dnech jsou pro populace středních škol obzvlášť významné: Největší efekt byl zaznamenán u objemu vykouřených cigaret, za nímž následoval žvýkací/šňupací tabák a kouření cigaret. Četnost a množství užité marihuany byly také statisticky významné. Rozdíly v užívání alkoholu a v opíjení se vykázaly marginální účinky.

V oblasti „tvrdých drog“ mezi mládeží do jisté míry převládalo užívání amfetaminů, které vzdělávací program významně zredukoval.

Rozdíly mezi skupinou, která absolvovala protidrogové vzdělávání, a mezi kontrolní skupinou je ve shodě s literaturou o univerzálních školských typech intervencí, kde jsou údaje o užívání drog získávány vlastními zprávami účastníků a kde se vysoká míra užívání omamných látek vyskytuje pouze u malé podskupiny mladistvých.

Vliv protidrogového vzdělávacího programu Narcononu na vnímání rizika drog a na postoje k drogám nebo jejich užívání v porovnání se školami, které tento vzdělávací program dosud neabsolvovaly

Když šest měsíců po účasti na programu proběhla u obou skupin kontrola posunu od počátečních výsledků, vykázala kontrolní skupina v porovnání se skupinou, která absolvovala protidrogový vzdělávací program, výrazně větší tendenci mít v plánu se v následujícím roce opíjet, kontrolní skupina také projevila silnější rozhodnutí kouřit cigarety. Skupina, která absolvovala protidrogové vzdělávání, oproti kontrolní skupině ukázala silnější rozhodnutí vést život bez drog.

Při šestiměsíčním dosledování byly čtyři z pěti otázek dotazujících se na riziko poškození statisticky významné. Výrazně větší počet studentů v protidrogově vzdělané skupině odpověděl „velké riziko“ na otázku „jak velké riziko (fyzického či jiného poškození) podstupují lidé, kteří jednou nebo dvakrát vyzkoušejí marihuanu, nebo kteří marihuanu kouří pravidelně?“ Tyto postoje se projevily i v odpovědích na otázky tvůrců, které ukázaly, že mladí lidé, kteří prošli protidrogovým vzdělávacím programem, získávají postoj, že drogy jsou špatné.

Schopnost vstřebat materiál probíraný v protidrogovém vzdělávacím programu Narcononu v porovnání se školami, které programem dosud neprošly

Jak ukazuje Tabulka 9, šest měsíců po absolvování protidrogového vzdělávacího programu při kontrole posunu oproti počátečním hodnotám dokázalo výrazně více studentů, kteří programem prošli, zodpovědět otázky v souladu s údaji obsaženými v programu, a to u všech devatenácti položek. Zajímavé je, že studenti po protidrogovém vzdělávacím programu začali lépe chápat, že alkohol je droga a že do zneužívání drog spadá užívání jak nelegálních, tak legálních látek. Při počátečním průzkumu si většina studentů špatně uvědomovala vliv užívání drog na stav vyživení organismu, což program napravil.

Vzdělávací program také napravil běžnou mylnou představu ohledně marihuany – a to že proto, že roste v přírodě, nejsou chemické látky, které obsahuje, škodlivé. Studenti také správně identifikovali reklamy v médiích jako významný zdroj sociálního vlivu směrem k užívání drog. Odpovědi na mnohé z těchto otázek ukazují, že studenti, kteří prošli protidrogovým vzdělávacím programem, prokázali lepší pochopení širokého spektra účinků drog na mysl i tělo.

Ze šesti otázek hodnotících rozhodnutí a chování studentů vykázaly tři významný posun. Studenti ve skupině, která prošla protidrogovým preventivním vzděláváním, s větší pravděpodobností prokazovali, že toho o drogách vědí dost na to, aby se dokázali rozhodnout. Je zajímavé, že absolventi protidrogového programu projevili větší současnou schopnost odolat tlaku směrem k užívání drog, ačkoli otázky hodnotící dřívější odolnost vůči tlakům směrem k užívání drog obě skupiny při obou měřeních zodpověděly podobně. Nastal také větší posun v počtu studentů, kteří prohlášení „drogy ve skutečnosti nejsou až tak špatné“ označili jako „nesprávné“.

DISKUZE

Účelem této studie bylo zhodnotit schopnost protidrogového vzdělávacího programu Narconon dlouhodobě ovlivnit chování studentů ve vztahu k drogám v univerzálním školském uspořádání (pro všechny studenty). Reakce v počátečním průzkumu byly výrazně podobné vzorcům užívání drog vypozorovaným ve velkých národních průzkumech. Oproti kontrole míry užívání drog před testem vládla při průzkumu šest měsíců po absolvování protidrogového vzdělávacího programu u protidrogově vzdělaných studentů nižší míra současné konzumace drog než u studentů ve srovnávací skupině. Bylo pozorováno významné snížení u alkoholu, tabáku a marihuany – což jsou v této populaci důležité kategorie – i u určitých kategorií „tvrdých drog“ včetně léků na předpis, kokainu a extáze. Výsledky v Tabulce 4 v každé testované kategorii ukazují jasnou a spolehlivou tendenci protidrogového vzdělávacího programu vést k omezení chování souvisejícího s užíváním drog.

Vzhledem k tomu, že toto hodnocení bylo vytvořeno s cílem otestovat program Narcononu „ve skutečném světě“ za běžných podmínek školní intervence, je toto povzbudivé. Přirozené bariéry, na které naráží dodávání programu a jeho hodnocení v běžném provozu škol, včetně hodnocení jeho účinnosti dotazníky vlastního hodnocení, to vše vede ke skromným měřitelným rozdílům mezi protidrogově vzdělanou skupinou a kontrolní skupinou, s relativně rozsáhlými nevysvětlenými variabilitami.

Použití metodologie CSAP průzkumů neumožňuje snížení užívání drog kvantifikovat a ani to nebylo cílem tohoto hodnocení. Důležité je, že vzhledem k testování na univerzální skupině a ne na vybrané skupině vysoce ohrožených studentů zůstávají matematické rozdíly mezi reakcemi studentů v každé kategorii umírněné vzhledem k tomu, že většina studentů již při počátečním průzkumu indikovala, že drogy neužívá.

Otázky CSAP, které testují hypotézu, že protidrogový vzdělávací program bude mít vliv na změny v postojích a názorech, naznačují druhotný vliv na užívání omamných látek. Je zajímavé, že otázky řešící, zda účastníci získali a dlouhodobě si udrželi nové vědomosti, ačkoli byla indikována předcházející všeobecná obeznámenost s danými údaji, přesto jasně vytvořily statisticky nejvýznamnější změny.

Program Narcononu, který je primárně vzdělávací strategií (klasifikace Center for Substance Abuse Treatment), obsahuje přístupy, které jsou v souladu s klíčovými preventivními teoriemi. V rámci celého programu je kladen důraz na přesvědčivou komunikaci jako na prostředek k úspěšnému předání každé části. Studentova interakce a jeho vlastní mimoškolní zkoumání médií a dalších vlivů v prostředí s cílem oslovit sociální vlivy vede ke zvýšení jeho kompetentnosti. V programu jsou prezentovány vědecky založené informace a studenti vykonávají cvičení určená k rozvoji vlastní schopnosti zhodnotit pravdivost údajů, které jsou jim z množství různých zdrojů prezentovány jako informace.

Se vší úctou k důležitosti vědomostí je nutno říci, že ačkoli mnoho raných preventivních programů svým účastníkům poskytlo přesná fakta o škodlivých účincích alkoholu a dalších drog na základě teorie, že tito účastníci omezí nebo eliminují užívání drog, protože to je v jejich nejlepším zájmu, vedly studie těchto generických a čistě informačních nebo agitačních modelů k jednomu z velmi mála obecně odsouhlasených faktů v oblasti prevence: A to, že pro drtivou většinu lidí pouhé povědomí získané pasivním přijetím informací o zdravotních dopadech nestačí k tomu, aby je dovedlo ke změně stávajícího chování nebo k omezení jejich stávajícího nebo budoucího užívání drog.

Již od svého počátku kladou materiály preventivního školení Narcononu důraz na správnou komunikaci informací a na interakci s tím, kdo je předává. Školení facilitátorů odpovídá pěti součástem modelu komunikace/přesvědčení popsaného McGuirem. Tato teorie praví, že chce-li být pedagog efektivní, musí získat a udržet pozornost posluchačů, musí být srozumitelný (pochopení), musí u těch, kterým poselství předává, dosáhnout akceptace (podvolení), tato akceptace musí vydržet (uchování) a díky tomu být ve vhodných situacích převedena do činů. Chceme-li zjistit, jaká je subjektivní hodnota a užitečnost dané informace, je testování schopnosti zvolit správnou odpověď pouhým začátkem.

V tomto smyslu je začlenění přesvědčivé komunikace do školení facilitátorů a využití multimediálních prvků podnětné. Teoreticky může předání vědecky podložených informací o povaze a působení drog studentům pomoci ve formování úsudku a obecném povědomí, ale pouze do té míry, do jaké je předávané poselství mládeži velmi reálné a do jaké je jim předáno způsobem, který studenti respektují a mohou ocenit. Bylo by vhodné hlouběji prozkoumat měření studentovy spokojenosti, kam spadají afektivní reakce (např. radost, hodnota obsahu), toto zkoumání by mohlo odhalit důležité posuny ve vnímání informace jako takové, které by jednoduché otázky typu „správně/špatně“ neodhalily.

ZÁVĚR

Jako intenzivní vzdělávací program o osmi modulech je program Narcononu pevně zakotven v teorii a etiologii zneužívání omamných látek a obsahuje několik důležitých a historicky úspěšných součástí prevence.

To jen posiluje předpověď, že účastníci tohoto školského programu změní své chování ve vztahu k drogám. Síť Narcononu navíc poskytuje silnou organizační strukturu, která napomáhá udržitelné a kvalitní realizaci programu.

V tomto hodnocení vedl protidrogový vzdělávací program Narcononu ke spolehlivé redukci v užívání drog plných šest měsíců po dokončení protidrogového vzdělávacího programu, a to v každé testované kategorii užívání drog. Třetina těchto otázek – těch, které hodnotí drogy mládeží nejběžněji užívané – tabák, marihuanu i „tvrdé drogy“ – ukázala statisticky významné snížení užívání. Tato snížení u amfetaminů a amfetaminů bez předpisu jsou důležitá, už vzhledem k nedávnému nárůstu jejich dostupnosti a k nárůstu jejich prvouživatelů. Právě spolehlivost změřeného omezení chování souvisejícího se zneužíváním drog představuje pro protidrogový vzdělávací program Narcononu tu nejrelevantnější oporu.

Schopnost programu docílit omezení v chování souvisejícího s užíváním drog se zdá pramenit z uvádění běžných, ale nepravdivých informací na pravou míru a ze souběžného podporování mladých lidí k vlastnímu pozorování a k vytváření vlastních závěrů. Navíc potenciálně zlepšuje mezilidské dovednosti, a tak přispívá k rozvoji vhodných skupinových norem. Tyto změny mohou vést k posunu vnímání rizika a k nápravě postojů jak individuálních, tak skupinových. Mechanismy fungování tohoto programu by ale měly být dále prozkoumány pomocí citlivých instrumentů a analýz vytvořených k otestování této hypotézy. Ačkoli prošel CSAP dotazník rozsáhlým procesem vývoje, může si izolování efektivních součástí programů protidrogové prevence vyžádat náročnější metodologii, zejména ve vztahu k teoretickým konceptům programu.

Protidrogový vzdělávací program Narcononu pro střední školy vykazuje jasné pozitivní výsledky a vysílá důležité a silné poselství propagující abstinenci. Vzhledem k významnému omezení chování souvisejícího s užíváním drog, k vědeckému obsahu a k teorii sociálních vlivů, z nichž materiály programu a jejich dodávání vychází, a vzhledem k silnému centralizovanému managementu Narconon International je tento program velice slibný a vyplňuje zásadní potřebu v oblasti prevence zneužívání omamných látek.